结肠切除日间手术应该如何进行?

2019-08-26 14:14 来源:丁香园 作者:罗佳
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随着快速康复理念( ERAS )的普及和推广,越来越多的医疗机构对患者评估,来选择合适的患者进行手术和快速康复的护理,使患者可以更好的恢复。

pk拾相关研究显示快速康复项目的实施对减少患者的死亡率、并发症率及缩短住院时间有着明显的优势,这一理念同样也适用于结肠切除手术中。

最近一篇关于结肠切除日间手术的研究进展发表在 Annals of Surgery 上,为推动结肠日间手术的开展提供了更好的指导及临床意义。

研究方法 

该研究是在两个医疗机构进行的非随机、前瞻性研究,患者包括 2013 年 2 月至 2016 年 12 月间患结肠良恶疾病需要手术切除的患者。

患者的入选标准严格遵循医院门诊日间手术程序的临床路径。

入组标准:

1。 年龄大于 18 岁;

2。 美国麻醉协会(ASA)健康分类中的 I、II 或 III 类患者;

3. 选择腔镜手术治疗,了解和熟悉快速康复流程;

4。 较好的生活条件;

5. 想要门诊管理治疗;

6。 需要提供知情同意文件。

排除标准:

1。 之前做过剖腹手术;

2。 T4 期肿瘤、多结肠部位侵犯、低位直肠切除;

3. 肠道穿孔病史;

4. 急诊手术或计划行造口术;

5。 严重营养不良、胰岛素抵抗患者;

pk拾6. 抑郁患者、接受抗凝治疗的患者;

7、经济条件差的患者(手术当天无法陪同,生活在偏远地区或环境恶劣)。

对入组的结直肠手术患者实施围手术期快速康复,由多学科联合完成,包括外科医师、麻醉师、护士、营养师和理疗师;

研究者根据国际日间手术协会的定义(在同一天工作日出院而无需过夜)对临床路径进行设置,口头告知患者关于手术和麻醉的相关管理策略,收到相关信息及介绍后签署知情同意书。

围手术期的准备及手术开展 

术前,对肿瘤患者可口服肠内营养液(每天 3 次,每次 200 ml,连续 7 天),不进行机械的肠道准备,术前前一天正常饮食,术前 2 小时口服含碳水化合物的饮料。

患者手术当天 7 点到达日间手术病房,为第一台手术进行,麻醉诱导时预防性使用抗生素(头孢西丁 2.0 g)。

所有患者手术开始后切皮前先进行术区切口皮肤浸润麻醉 (罗哌卡因 7.5 mg,30 mL), 术后患者不留置胃管、尿管、腹腔引流管,用可吸收线缝合皮肤。

麻醉医生选取麻醉剂作用时间短,对患者影响最小的方案进行麻醉,手术期间静脉注射液量控制为 5 mL / kg / h,总剂量小于 1000 mL ,术中和术后镇痛使用非甾体抗炎药和阿片类受体等进行多模式镇痛,尽可能避免麻醉剂的使用。

预防术后呕吐使用术中静点氟哌利多或地塞米松。同时通过使用保温毯等措施来积极预防术中低体温的出现。

患者清醒后,若能配合,建议咀嚼口香糖。 

患者经过 Aldrete 评分(主要从肌力、呼吸、血压、血氧、意识等方面评估)达到 9 分后(表 1),可从麻醉恢复室到门诊病房。回到门诊病房后,患者不进行静脉输液,仅给予口服镇痛。

回到病房 2 小时后,鼓励患者活动及进食,若患者在下午 7 点之前进行 Chung 评分后(表 2),符合日间手术退出标准的患者可准予当日出院。

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评分表来源:中华医学会麻醉学分会:(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识

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表 2 Chung 评分

患者回到家后,鼓励患者进行早期的体力活动和正常饮食。如疼痛难以忍受,可规律口服对乙酰氨基酚或曲马多止痛。

预防肠梗阻和恶心可通过咀嚼口香糖,或者使用含镁剂每日 3 次。甲氧氯普胺可用于持续恶心的患者。另外,根据现有指南,应预防血栓栓塞治疗 10 天。

患者术后监测包括术后 5 天由接受过快速康复培训的家庭护士进行早晨和下午的观察随访,术后 5 天门诊护士进行电话随访。监测指标包括:


  • VAS 疼痛评分,脉搏

  • 血压,体温

  • 疼痛、伤口情况

  • 饮食及排便情况


监测结果每天通过电子邮件发送给外科团队。同时术后进行实验室检查包括术后第 1 天、3 天和 7 天的 C-反应蛋白水平,白细胞计数和离子情况,目的是尽早发现并发症,特别是吻合口瘘。

有研究表明,术后早期 C 反应蛋白水平高于 135 mg / L 与 97% 的患者吻合口漏发生相关,若高于此水平,则需要患者进行腹部 CT。术后 1 月患者需回门诊复查。

此研究的主要终点为:日间手术失败导致患者住院的概率,

次要终点为:术后非计划性门诊咨询,再次入院率及原因,再次手术率及原因,术后 30 天的死亡率和术后并发症的发病率。

研究结果 

2013 年 2 月至 2016 年 12 月,共有 157 名患者纳入此项研究,日间手术率为 93%。剩余 7% 主要跟手术实施困难、医疗因素及患者的社会经济条件有关转为住院手术,住院患者的平均住院时间为 3.1 天。

所有门诊日间结肠切除手术中,乙状结肠憩室炎占 62.4%,肿瘤占 34.4%,乙状结肠扭转占 2.5%,息肉占 0.6 % 。所行手术中左半结肠切除术最多,占 73.8%。

术后 30 名患者(20.5%) 进行了非计划之中的门诊咨询。16 例患者术后 C 反应蛋白水平高于 135 mg / L,进行了腹腔 CT 扫描,其中 12 例表现异常。

12 人中 6 例保守治疗,剩余 6 例进行外科干预,均治疗成功。患者的再入院率为 6.1%(9 人),再次手术率为 3.8%(6 人)。

日间手术所有患者均采用腹腔镜手术治疗。所有患者 30 天内并发症发生率为 24.8%,其中最常见的并发症为出血、吻合口瘘及急性肠梗阻。

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图 1  患者治疗结果流程图 (图片来自原文)

讨    论 

日间手术的开展是为了让患者更好的恢复,提高治疗质量,缩短住院时间,但结肠日间手术的开展需要专业的快速康复治疗的团队并经过严格的培训,并非外科医生可以单独完成。

由于结肠的手术相对其他已经在国内开展的日间手术,如甲状腺,乳腺结节等手术相比,并发症要更加严重,腹腔内出血,吻合口瘘严重者可随时危急患者的生命。

因此结肠的日间手术对术者,助手,麻醉医师和护士的完美配合,同时对术者对手术技巧提出了更高的要求,要将这一手术方式普及,仍需要很长的探索研究过程。

另外,由于目前国内医生和患者的一些固有观念以及某些现状难以改变,加以紧张的医患关系,一旦日间手术出现并发症,外科医生将面临很大压力,因此此类手术的开展需要谨慎,不过文中关于手术的术前准备以及一些 ERAS 的方法可以参考借鉴~

pk拾 编辑: 刘海洋

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